սպասիր․․․

Անցավ դեղնուկ (վիրաբուժություն)

55տ տարեկան տղամարդու մոտ վերջերս առաջացել է դեղնություն և մաշկի քոր (pruritus): Ցավեր չունի։

Լաբորատոր հետազոտություններ՝

– ուղղակի բիլիռուբին՝ 6մգ/դլ (նորմա  <0.4մգ/դլ)

– ԱՍՏ, ԱԼՏ նորմալ է

-հիմնային ֆոսֆատազ՝  նորմայից 6 անգամ ավել

ՈՒՁՀ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է՝

  • Լայնացած ընդհանուր լեղածորան,
  • Լեղաքարեր չեն հայտնաբերվել,
  • Ենթաստամոքսային գեղձում գոյացություն չի հայտնաբերվել։

 

Որն է հավանական ախտորոշումը?

Եղած տվյալները ենթադրում են լեղու արտահոսքի խանգարում՝ խցանման հետևանքով։ Հարկավոր է կատարել տարբերակիչ ախտորոշում հետևյալ հիվանդությունների միջև՝

  • ենթաստամոքսային գեղձի գլխիկի կարցինոմա
  • պերիամպուլյար կարցինոմա
  • խոլանգիոկարցինոմա (Klatskin ուռուցք)
  • ընդհանուր լեղածորանի ստրիկտուրա
  • ընդհանուր լեղածորանի քար, որը մնացել է ամպուլայում։

Պանկրեատիկ ադենոկարցինոման և խոլանգիոկարցինոման, որոնք կախված են ծխելու հետ, ուղեկցվում են քաշի կորստով։ Բացի այդ, այս ուռուցնքերի դեպքում դիտվում է անորոշ ցավեր որովայնում և գոտկային հատվածում։

Ընդհանուր լեղածորանի ստրիկտուրան  տիպիկ է խրոնիկ ալկոհոլիկների մոտ, որոնք ունեն խրոնիկական պանկրեատիտ,  կամ այն հիվանդների մոտ,որոնք նախկինում տարել են լեղուղիների վիրահատություն։

Ընդհանուր լեղածորանի քարերը, որոնք խցանել են ամպուլան, որպես կանոն արտահայտվում են պարբերաբար դիտվող ախտանշաններով՝ ցավ որովայնում, դեղնություն,  ջերմություն, դող։ Հետևաբար, տվյալ դեպքում քիչ հավանական  ախտորոշում է։

 

Որն է հաջորդ քայլը, ինչ հետազոտություն է հարկավոր կատարել?

Եթե առկա է ընդհանուր լեղածորանի դիստալ հատվածի լայնացում, և ՈՒՁ հետազոտությամբ ուռուցքային զանգված չի հայտնաբերվում, ապա նպատակահարմար է կատարել որովայնի կոնտրաստային ԿՏ հետազոտություն։ 

Որովայնի միջմաշկային ուլտրաձայնային հետազոտությունը ընդհանուր լեղածորանի դիստալ հատվածի և ենթաստամոքսային գեղձի գլխիկի հետազոտման լավագույն տարբերակը չէ, քանի որ աղիքային գազերը խոչընդոտում են պատկերի ստացմանը։

Դուք արեցիք ԿՏ հետազոտություն և ոչ մի գոյացություն չհայտնաբերեցիք։

Որն է հաջորդ քայլը?

Այս դեպքում հարկավոր է կատարել էնդոսկոպիա և էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ ՏՄԱ պատի միջով, որն ապահովում է պանկրեասի գլխիկի գերազանց տեսանելիություն։ Էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ-ն կարելի է համատեղել ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի հետ (ERCP):

Էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ-ի միջոցով հայտնաբերվեց պանկրեասի գլխիկի 2սմ մեծությամբ ուռուցք։

Արդյոք հարկավոր է կատարել գոյացության բիոպսիա?

Ենթաստամոքսային գեղձի վիրահատությունների վրա մասնագիտացած վիրաբույժների մեծամասնությունը նախընտրում են կատարել վիրահատություն առանց նախնական բիոպսիայի։ Միջմաշկային, նախավիրահատական բիոպսիա կատարելու հարցը մնում է հակասական՝ հաշվի առնելով այն մտավախությունը, որ պրոցեսը կարող է բերել քաղցկեղի տարածմանը։

Չնայած դրան, որոշ վիրաբույժներ նախընտրում են կատարել նախավիրահատական բիոպսիա, քանի որ տվյալ միջամտությունը ծավալուն է և բարդությունների ռիսկը բավականին բարձր է։

Հյուսվածքային ախտորոշումը հատկապես բարդ է, երբ հիվանդն ունի խրոնիկական պանկրեատիտ, քանի որ պնդացած և սպիական փոփոխությունների ենթարկված գլխիկը կարող է ընդունվել որպես քաղցկեղ։ Եվ հակառակը, քաղցկեղի հարգեղձային հյուսվածքի սպիական փոփոխությունները և բորբոքային պրոցեսները կարող են ստեղծել խրոնիկական պանկրեատիտի պատկեր։

Տվյալ հիվանդի մոտ կատարվել է էնդոսկոպիկ տրանսդուոդենալ բիոպսիա, որի պատասխանն է՝ գլխիկի պանկրեատիկ ադենոկարցինոմա։

Որ դեպքում հիվանդը ենթակա չէ վիրահատության?

Վիրահատությունը իրականացնելու  համար հարկավոր է որպեսզի՝

  • հիվանդի ընդհանուր վիճակը լինի բավարար
  • չլինեն հեռահար մետաստազներ
  • կրծքավանդակի նորմալ ռենտգեն պատկեր
  • չպետք է լինեն ոչ մի նյարդաբանական ախտանշաններ և ոսկրերի ցավ

Եթե վերոնշյալներից մեկը առկա է, ապա հարկավոր է կատարել հետագա գնահատում։

  • հարկավոր է կատարել մանրակրկիտ ԿՏ և էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ ուռուցքի տեղային ինվազիան դեպի դռներակ, հարակից օրգաններ կամ ավշահանգույցներ բացահայտելու համար։
  • լյարդում չպետք է լինեն մետաստազներ
  • քաղցկեղի ստադիան որոշելու համար կատարվում է լապարասկոպիա, որը հնարավորություն է տալիս վիզուալ գնահատել հարակից օրգանների վիճակը, անհրաժշետության դեպքում կատարել բիոպսիա՝ մետաստազները բացառելու համար։
  • մետաստազների առկայությունը խոսում է անբուժելիության մասին։
  • ամենալավագույն տարբերակում վիրահատության ենթակա է այն ուռուցքը, որն ունի փոքր չափեր և ենթաստամոքսային գեղձի սահմաններից դուրս չի եկել։

 

ԿՏ և էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ հետազոտություններով հիվանդի մոտ ակնհայտ մետաստազներ չեն հայտնաբերվում, ինչը թույլ է տալիս կատարել վիրահատություն։

Ինչ է հարկավոր որոշել նախքան վիրահատությունը?

Միշտ չէ, որ ԿՏ և էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ-ով ամեն ինչ տեսանելի է լինում, օրինակ՝

  • ընդերային անոթների ներգրավումը պրոցեսին,
  • <2սմ լյարդային մետաստազները
  • որովայնամզային և ճարպոնային մետաստազները

Այդ իսկ պատճառով վիրահատության առաջին փուլը դիստալ մետաստազների գնահատումն է։  Այդ նպատակով ուշադիր զննում են լյարդը, որովայնամզի մակերեսը, կասկածի դեպքում կատարում են նմուշառում։

Եթե կան մետաստազներ լիմֆատիկ հարաորտային և խոռոոչային ցողունի հատվածում կամ ուռուցքը ներթափանցել է դեպի ստորին սիներակ, աորտա, վերին միջընդերային զարկերակի մեջ, ապա դեպքը ռեզեկցիայի ենթակա չէ։

Հակառակ դեպքում կատարվում է պանկրեոտիկոդուոդենեկտոմիա։

Որոնք են պանկրեատիկոդուոդենեկտոմիայի հիմնական քայլերը?

  1. Նախնական գնահատում կատարելուց և ռեզեկցիայի սահմանները որոշելուց հետո, պանկրեասի գլխիկը զատվում է ռետրոպերիտոնիումից, վերին միջընդերային երակից և դռներակից։
  2. Ընդհանուր լեղածորանը և 12-մատնյա աղու սկզբնամասը հատվում է, այնպես որ պիլորիկ հատվածը պահպանվի։
  3. Պանկրեասի վզիկը հատվում է, գլխիկը և կեռանման ելունը զատվում է հետին կառույցներից։
  4. Տրեյցի կապանի հատվածից աղիճ աղին հատվում է, նմուշը հեռացվում է, որին հաջորդում է՝
  5. Ստամոքս-աղիքային ուղու ռեկոնստրուկցիան, որի ընթացքում կատարվում է՝
    1. Պանկրեատիկոյեյունոստոմիա,
    2. Խոլեդոխոյեյունոստոմիա
    3. Դուոդենոյեյունոստոմիա

 

Ուռուցքի ռեզեկցիան  կատարվել է բարեհաջող։ Հեռացված հատվածի պաթոլոգիան ցույց է տվել, որ առաջնային ադենոկարցինոման ամբողջությամբ հեռացվել է՝ ունի բացասական եզրեր(negative margins), չկա լոկալ կամ մետաստատիկ ախտահարում։

Հիվանդը հարցնում է կանխատեսման մասին, ինչ է պատասխանելու բժիշկը?

Շատ վիրաբույժների կարծիքով բուժման հավանականությունը 5 տարվա կտրվածքով բավականին ցածր է և կազմում է 5-10%: Սակայն, որոշ հետազոտություններով 5 տարվա ապրելիությունը կազմում է 35-48%, եթե չկան հանգուցային մետաստազներ։

Երկարատև ապրելիության համար բարենպաստ գործոններ են՝

  • Ուռուցքը <3սմ,
  • Բացասական հանգուցային ստատուս,
  • Ուռուցքի դիպլոիդ ԴՆԹ պարունակություն
  • Ուռուցքի S-ֆազայի ֆռակցիան <19%,
  • Բացասական ռեզեկցիոն եզրեր
  • Հետվիրահատական ադյուվանտ քիմիա- և ճառագայթային թերապիայի կիրառում

Պալիատիվ վիրահատության դեպքում կատարվում է՝

  • լեղածորանային և ստամոքսային շունտավորում, որպեսզի կանխարգելվի ստամոքսաելքի կամ ՏՄԱ-յի կամ լեղածորանի օբստրուկցիան։
  • որովայնային և մեջքի ցավերը կարելի է մեղմացնել խոռոչային ցողունի մեջ ներարկելով ալկոհոլ՝ նյարդերի աբլացիայի համար։

Պալիատիվ վիրահատություն տարած հիվանդների ապրելիության միջին տևողությունը 8 ամիս է։ Պալիատիվ վիրահատությունից հաճախ կարելի է խուսափել, եթե հնարավոր լինի կատարել լեղածորանային և դուոդենալ ստենտավորում։

Թողնել մեկնաբանություն