Խրոնիկական պանկրեատիտը բնորոշվում է գեղձի կայուն բորբոքումով և անդարձելի ֆիբրոզ փոփոխություններով, որը ի վերջո բերում է գեղձի պարենքիմայի ատրոֆիայի։

Այս փոփոխությունները արտահայտվում են որովայնի խրոնիկական բնույթի բութ ցավերով և գեղձի էնդոկրին և էկզոկրին ֆունկցիաների խանգարումներով, որոնք զգալիորեն վատացնում են հիվանդների կյանքի որակը։

Ռիսկի գործոնները

---

Հիմնական ռիսկի գործոններն են՝

• Ալկոհոլիզմ (70-80%)
• Լեղաքարային հիվանդություն
• Ծորանի խրոնիկական օբստրուկցիա
• Դուոդենոստազ
• Հիպերպարաթիրեոիդիզմ
• Վնասվածքներ
• Նյութափոխանակության խանգարումներ
• Ինֆեկցիաներ
• Աուտոիմուն խանգարումներ
• Ժառանգական գործոններ
• Դեղամիջոցներ, թունավորումներ և այլն

Դասակարգումը

---

Ըստ մորֆոլոգիական փոփոխությունների, տարբերում են խրոնիկական պանկրեատիտի հետևյալ տեսակները՝

1. ինդուրատիվ
2. պսևդոթումորոզ (կեղծ ուռուցքային)
3. պսևդոկիստոզ
4. կալկուլյոզ (քարային) – հետևանք է կալցիումի կուտակման պարենքիմայում։ Քարերը կարող են կուտակվել նաև ծորանում, որը կոչվում է վիրսունգոլիթիազ։

Ըստ ընթացքի՝

1. կրկնվող խրոնիկական, դիտվում են սրացումներ և ռեմիսիաներ: Սա սովորաբար հանդիպում է տարած սուր պանկրեատիտից հետո։
2. առաջնային խրոնիկական – զարգանում է աստիճանաբար, բնութագրվում է գեղձի պրոեկցիայով մշտական բութ ցավերով։ Առավել հաճախ դիտվում է ալկոհոլիկների մոտ։

Կլինիկան

---

Խրոնիկական պանկրեատիտ ունեցող հիվանդները դիմում եմ բժշկի հիմնական երկու գանգատով՝ 1.որովայնային ցավ կամ մալդիգեստիա և  2. քաշի կորուստ։

Կլինիկան սրացման դեպքում ընթանում է սուր պանկրեատիտի ձևով, իսկ ռեմիսիաների ժամանակ կարող է դիտվել՝

• մշտական բութ ցավեր գեղձի պրոեկցիայով, գոտևորող, դեպի մեջքը ճառագայթող,
• սրտխառնոց, երբեմն փսխում։
• Էկզոկրին ֆունկցիայի խանգարումներ – էկզոկրին ֆունկցիայի խանգարում զարգանում է, երբ ացինար բջիջների 90%-ից ավելին չեն գործում։
  • Դիսպեպսիա – ծանրության զգացում, գղտոց, որովայնի փքվածություն և այլն,
  • Սկզբնական փորկապություն – հետագայում փոխարինվում է լուծով։ Դիտվում է փորկապության և լուծի հերթագայում,
  • պանկրեատիկ լուծ – բնորոշվում է՝
    • պոլիֆեկալիա (առատ կղանք),
    • գորշավուն և գարշահոտ կղանք,
    • կրեատորեա (մկանային թելերի առկայություն կղանքում, պրոտեոլիտիկ ֆերմտենտների անբավարարության հետևանքով)
    • ստեատորեա (ճարպ կղանքում, լիպոլիտիկ ֆերմենտների անբավարարության հետևանքով): Չնայած ստեատորեայի, այս հիվանդների մոտ ճարպալույծ վիտամինների անբավարարությամբ պայմանավորված կլինիկա զարմանալիորեն հազվադեպ է լինում։
  • մալաբսորբցիա և քաշի կորուստ – սննդի ոչ բավարար մարսումը, հանգեցնում է մարմնի քաշի կորստին, վիտամինային անբավարարության (մաշկի չորություն, թեփոտում, ստոմատիտ, գլոսիտ և այլն)։ Բացի այդ հիվանդները ցավից խուսափելու համար քիչ են ուտում։ Մյուս կողմից պարբերաբար ցավազրկողների, ալկոհոլի և թմրամիջոցների օգտագործումը վատացնում է ախորժակը։
  • էնդոկրին ֆունկցիայի խանգարում – խրոնիկական պանկրեատիտը ազդում է նաև կղզյակային բջիջների վրա։ Հիվանդների 40-80%-ի մոտ զարգանում է շաքարային դիաբետ, սովորաբար որովայնային ցավերի և էկզոկրին անբավարարության զարգացումից մի քանի տարի հետո։ Այս դեպքում բացի ինսուլինային անբավարարությունից զարգանում է նաև գլյուկագոնային անբավարարություն, ինչը պայմանավորում է հաճախակի հիպոգլիկեմիկ վիճակների զարգացումը։ Այս տիպի դիաբետին ավելի շատ է բնորոշ նևրոպաթիաները,  առավել քիչ անգիոպաթիաները և ինսուլինի նկատմամբ պահանջը։
  • Կուրվուազեի դրական ախտանիշ (տրիադա) – դիտվում է որոշ դեպքերում, երբ առկա է լեղածորանի ինտրապանկրեատիկ հատվածի նեղացում գեղձի ատրոֆիկ փոփոխությունների հետևանքով։ Այս դեպքում դիտվում է՝
    • Անցավ, մեծացած լեղապարկ
    • Մեխանիկական դեղնուկ
    • Ախոլիկ կղանք

Ցավը խրոնիկական պանկրեատիտի կարևորագույն արտահայտությունն է՝

• լինում է պարբերական սրացումներով, կամ կրում է մշտական տանջող բնույթ։
• ցավերը կապված են պանկրեատիկ հյութի արտահոսքի խանգարման հետ, երբ բարձրանում է ներծորանային ճնշումը։ Ցավի պատճառ կարող են դառնալ նաև հարգեղձային բջջանքի բորբոքումը և սպիական փոփոխությունները, երբ ընդգրկված են նյարդերը, ինչպես նաև խրոնիկական պանկրեատիտի բարդությունները՝ կեղծ կիստաները և պերիֆոկալ բորբոքումը(տես նկար)։
• ցավերը ուժեղանում են սնունդը ընդունելուց հետո և գեղձի սեկրեցիան խթանող այլ խթանիչների ազդեցությամբ։
• ցավերի տեղակայումը կախված է նրանից, թե գեղձի որ մասն է ախտահարված։ Հաճախ ցավերը տեղակայվում են էպիգաստրալ, ենթակողային, հարպորտային շրջանում։
• կարող են ճառագայթել դեպի աջ և ձախ կող-ողնաշարային անկյուն, գոտկատեղ, աճուկային շրջան, կրծքավանդակ և այլն։
• ցավերը ուժեղանում են մեջքին պառկած վիճակում։
• ցավերը մեղմանում են նստած և ծունկ-արմնկային դիրքում։
• դիտվում է ցավոտություն որովայնը և թիկունքը շոշափելիս։
• կան ցավոտության բնորոշ կետեր՝
  • Մեյո-Ռոբսոնի կետ – պորտը ձախ կողաղեղին միացնող գծի միջին և դրսային երրորդականի միջև կետը,
  • Կատի կետ – ձախ ուղիղ մկանի պրոեկցիայով, պորտից 5սմ վերև,
  • Մալլե–Գիի կետ – կողաղեղից անմիջապես ցած՝ ձախ ուղիղ մկանի արտաքին եզրի ուղղությամբ։
• Պորտալ հիպերտենզիա և դրան բնորոշ կլինիկա – որոշ դեպքերում պրոցեսը տարածվում է փայծաղային երակի և դռներակի վրա՝ բերելով դրանցում թրոմբոզի և պորտալ հիպերտենզիայի զարգացման։
• Նյարդահոգեկան խանգարումներ – որոնք հետևանք են պանկրեատիկ էնցեֆալոպաթիայի և դիաբետիկ պոլինեվրոպաթիայի։

 

Ախտորոշումը

---

Լաբորատոր հետազոտություններ – Խրոնիկական պանկրեատիտի վաղ շրջանում կամ թեթև ձևերի դեպքում ախտորոշումը հեշտ չէ։ Ի տարբերություն սուր պանկրեատիտի, խրոնիկականի ժամանակ ամիլազայի և լիպազայի կոնցենտրացիան բարձր չի լինում։

Եթե կա լեղածորանի խցանում, ապա հիվանդների մոտ կարող է դիտվել բիլիռուբինի և տրանսամինազների քանակի բարձրացում։

Հիվանդներից շատերի մոտ գլյուկոզային տոլերանտության տեստը խախտումներ է հայտնաբերում։

Պանկրեատիկ ստեատորեա ունեցող հիվանդների դեպքում ինֆորմատիվ է կղանքային էլաստազ-1-ի որոշումը, և բարակ աղու պատի հիստոլոգիան։ Սովորաբար այս հիվանդների մոտ էլաստազի կոնցենտրացիան շեղված է լինում, իսկ բարակ աղու պատի հիստոլոգիան՝ նորմալ։ Եթե 1գ կղանքի մեջ էլաստազի քանակը <100 մկգ-ից, ապա սա խոսում է էկզոկրին ֆունկցիայի ծանր անբավարարության մասին։

Սեկրետինային տեստ – Բարձր սպեցիֆիկություն և զգայունություն ունի հորմոնախթանիչ թեստը՝ սեկրետինի օգտագործմամբ։ Սեկրետինային տեստը դառնում է աննորմալ, եթե կա էկզոկրինային ֆունկցիայի ≥60% կորուստ։ Սովորաբար այս կարգի ֆունկցիայի անբավարարության ժամանակ  էլ ի հայտ է գալիս խրոնիկ ցավային համախտանիշը։

Գործիքային հետազոտոթյուններ

• ԿՏ հետազոտություն – հնարավորություն է տալիս հայտնաբերելու խրոնիկական պանկրեատիտին բնորոշ՝

  

  • Դիֆուզ կալցիֆիկատներ
  • Լայնացած ծորան – Խրոնիկական պանկրեատիտի դեպքում սովորաբար ծորանի լայնացումը պայմանավորված է լինում բազմաթիվ ստրիկտուրաներով և քարերով, որը պանկրեատոգրաֆիայի վրա երևում է որպես «լճերի շղթա»։ Սա կարող է ուղեկցվել կայուն ցավային համախտանիշով։
  • Գեղձի ատրոֆիա
• էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ – միայն ՈՒՁՀ-ն բավարար ինֆորմատիվություն չունի վաղ ախտորոշման համար։ Առանձնացվել են ՈՒՁՀ 9պարամետրեր (Rosemont criteria), որոնցից առնվազն 5-ի առկայության դեպքում դրվում է խրոնիկական պանկրեատիտ ախտորոշումը։ Էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ-ի հետ համատեղ կարելի է կատարել նաև էնդոսկոպիկ

  

  պանկրեասի ֆունկցիայի թեստավորում (EUS-ePFT)։

• ՄՌՏ – այս մեթոդի կալցիֆիկատներ հայտնաբերելու զգայունությունը ավելի ցածր է, քան ԿՏ-ինը, այնուամենայնիվ, այն հնարավորություն է տալիս հայտնաբերելու պարենքիմայի փոփոխություններ, որոնք բնորոշ են բորբոքմանը։
• կոնտրաստային ռելակսացիոն դուոդենոգրաֆիա – հայտնաբերվում է ՏՄԱ ճնշման նշաններ մեծացած գեղձի գլխիկով։
• Ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա – չնայած այս մեթոդը համարվում էր նախկինում խրոնիկական պանկրեատիտի հայտնաբերման «ոսկե ստանդարտ», ներկայումս այն արվում է այն դեպքում, երբ կա ԿՏ և MRCP (ՄՌՏ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա) հակացուցում։ Հայտնաբերում է Վիրսունգյան ծորանի ստրիկտուրաներ, քարեր, պսևդոկիստաներ, բիլիար ստենոզ։
• Անգիոգրաֆիա – վաղ շրջանում հայտնաբերվում է հիպերվասկուլյարիզացիա, իսկ ուշ շրջանում գեղձի ֆիբրոտիկ փոփոխությունների հետևանքով՝ անոթային պատկերի աղքատացում։

Բուժումը

---

Սրացման շրջանում  բուժումը նույնն է, ինչ սուր պանկրեատիտինը (տես սուր պանկրեատիտ)։

Իսկ ռեմիսիայի շրջանում՝

• Փոխարինող թերապիա – նշանակվում են պանկրեատիկ էնզիմներ, սակայն ստեատորեայի ամբողջական վերացում չի դիտվում (Կրեոն և այլն)
• Ցավազրկողներ – ցավի վերահսկումը պանկրեատիկ հիվանդների մոտ պրոբլեմատիկ է։ Ֆերմենտների ընդունումը չի նվազեցնում ցավային սինդրոմը։ Առաջնային է ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային պրեպարատները։ Եթե վերջիններս չեն ազդում, ապա հարկավոր է կիրառել տրամադոլ։ Ծայրահեղ դեպքում թմրադեղերի տևական օգտագործում։
• Սննդակարգ – բացառել սուր համով սննդանյութեր, օգտագործել բարձր կալորիականությամբ սնունդ, սպիտակուցային սննդակարգեր և այլն։ 

Վիրաբուժական միջամտություններ

Վիրաբուժական միջամտությունները ցուցված են լինում՝

• Երբ կա ծորանի խցանում՝ քարերով, ստրիկտուրաներով և այլն
• Պահպանողական բուժմանը չենթարկվող ցավային համախտանիշի դեպքում,
• Տարբեր բարդությունների դեպքում

Վիրահատական միջամտությունների ցուցումների սխեման ներկայացված է ստորև։

Սֆինկտերոպլաստիկա

Պանկրեատիկ արտազատուկի դուրս բերումը կարգավորվում է Օդիի ընդհանուր սեղմանով և պանկրեատիկ ծորանի սեփական սեղմանով։ Այս սեղմաններից մեկի կամ երկուսի խցանման դեպքում էլ (բորբոքմամբ պայմանավորված սպիացում կամ քարեր) կբերի ներծորանային ճնշման բարձրացման և խրոնիկական ցավերի առաջացման։

Չնայած, ներկայումս սֆինկտերոտոմիա արվում է նաև էնդոսկոպիկ եղանակով, այնուամենայնիվ ճիշտ (կայուն) սֆինկտերոպլաստիկա կարելի է կատարել վիրաբուժական եղանակով։ Կատարվում է տրասնդուոդենալ սֆինկտերոպլաստիկա, որի ժամանակ հատվում է լեղածորանի և պանկրեատիկ ծորանի տերմինալ հատվածի միջև խտրոցը և իրականացնում վիրսունգոպլաստիկա։

 

Դրենաժային միջոցներ (պանկրեատոյեյունոստոմիա)

Ծորանում քարերի առկայության, երկար հատվածների վրա նեղացման դեպքում հարկ է լինում կատարել պանկրեատոյեյունոստոմիա տարբեր եղանակներով։

1. Պյեստոու 1 – գեղձի պոչի հատվածը մասնահատում են, ծորանը հատում են երկարությամբ, վերացնում նեղացումները և գեղձը միացնում մեկուսացված աղեգալարի հետ։
2. Պյեստոու 2 – երկայնակի պանկրեատոյեյունոստոմիա է կատարվում։ Այս դեպքում գեղձը չեն մասնահատում։ Հատում են երկարությամբ ծորանը, հեռացնում քարերը, վերացնում նեղացումները և ստեղծվում բերանակցում մեկուսացված աղեգալարի հետո ըստ Ռուի (կողք-կողքի)։
3. Ըստ Դյուվալի – պոչային պանկրեատոյեյունոստոմիա  է կատարվում այն դեպքում, երբ չկան ծորանի բազմաթիվ նեղացումներ։ Եթե կա նեղացում բացվածքի հատվածում, ապա զուգահեռ կատարվում է վիրսունգոպլաստիկա, որը հնարավորություն է տալիս ավելի լավ բեռնաթափել գեղձը։

Մասնահատումային (ռեզեկցիոն) միջամտություններ

Եթե սահմանափակ հատվածներում կան կոպիտ, անդառնալի փոփոխություններ, ինչպես նաև չկա ծորանի արտահայտված փոփոխություններ, ապա նպատակահարմար է կատարել սուբտոտալ մասնահատում։

• Դիստալ պանկրեատեկտոմիա Կատարում են դիստալ հատվածի մասնահատում (40-80%)։ Չնայած այս դեպքում քիչ մասն է հեռացվում և վիրահատական ծավալը փոքր է, այնուամենայնիվ, հիվանդ գեղձի զգալի մասը պահպանվում է և պրոցեսը կարող է կրկնվել։ Կատարում են նաև 95% հեռացում։ Այս դեպքերում ցավը անցնում է հիվանդների միայն 60% մոտ։
• Պրոքսիմալ պանկրեատոդուոդենեկտոմիա (Ուիփլի միջամտություն) – որը կարելի է իրականացնել պիլորիկ հատվածի պահպանմամբ կամ առանց պահպանման(դիստալ գաստրեկտոմիայով)։ Այս միջամտության դեպքում ցավային համախտանիշի մեղմացում վիրահատությունից 4-6 տարի հետո դիտվում է հիվանդների 70-90% մոտ։ Այնուամենայնիվ մահացության և բարդությունների տոկոսը բարձր է։

• Տոտալ պանկերատեկտոմիա – գեղձի արտահայտված սկլերոտիկ փոփոխությունների դեպքում։ Տոտալ մասնահատման դեպքում հիվանդի ցավային համախտանիշի մեղմացումը նույն չափով է լինում, ինչ Ուիփլի միջամտության դեպքում է։ Հետևաբար, նպատակահարմար է գոնե կղզյակային բջիջները պահպանել՝ էնդոկրին ֆունկցիայի ամբողջական կորստից խուսափելու համար։ Նման հիվանդների մոտ դիտվում է հիպերգլիկեմիկ և հիպոգլիկեմիկ վիճակներ, որոնց կարգավորումը բավականին դժվար է։ Նման հիվանդները հաճախ մահանում են հիպոգլիկեմիկ վիճակից։

• Տոտալ պանկրեատեկտոմիա կղզյակային աուտոտրասնպլանտացիայով – բարորակ խրոնիկական պանկրեատիտի դեպքերում հնարավոր է իրականացնել գեղձի տոտալ հեռացում՝ հետագա կղզյակային բջիջների առանձնացումով ու աուտտրանսպլանտացիայով, որը հնարավորություն է տալիս խուսափել դիաբետի զարգացումից։ Չնայած հիվանդ օրգանից բջիջների առանձնացման բարդություններին 1980թ նման բարեհաջող միջամտություն է կատարվել Նաջարյանի և նրա թիմակիցների կողմից։ Տեխնիկայի լավացմանը զուգընթաց, այս մեթոդի էֆեկտիվությունը ներկայումս բավականին բարձր է։ Աուտոտրանսպլանատացիայի համար հարկավոր է ներմուծել 000-400.000 կզյակ, որը նորմալ գեղձի կղզյակների 30-50% է։ Այս քանակը բավարար է երկար ժամանակ ինսուլին-անկախ վիճակը պահպանելու համար։ Կղզյակային բջիջների անջատումը, վերականգնումը կախված է գեղձի սկլերոտիկ փոփոխությունների աստիճանից։ Այս միջամտությունը հատկապես էֆեկտիվ է մանկաբուժական պրակտիկայում, հավանաբար պանկերատիտի գենետիկ կամ իդիոպատիկ բնույթի պատճառով։

• Նևրոտոմիա – Վերոնշյալ վիրահատական միջամտությունների նպատակը ցավազրկումն է։ Սակայն, ոչ միշտ է հաջողվում հասնել այդ արդյունքին, կամ էլ որոշ դեպքերում հնարավոր չի լինում կատարել տվյալ վիրահատությունը։ Նման դեպքերում դիմում են ցավային ազդակների փոխանցման ուղիների վիրահատությունների՝ սիմպաթէկտոմիա, սպլանխնէկտոմիա (աջակողմյան, ձախակողմյան, երկկողմանի), վագոտոմիա (եթե կա խոցային հիվանդության զուգակցում), քիմիական (ընդերային հյուսակով սպիրտով բլոկադա)։  Թվարկված միջամտությունների ընդհանուր թերությունը մյուս օրգանների նյարդավորման խանգարումներն են։ Այդ իսկ պատճառով, նպատակահարմար է կատարել միայն ենթաստամոքսային գեղձի նևրոտոմիա, սակայն այս դեպքում էլ ցավազրկող ազդեցությունը ոչ մշտական է և անկայուն, ուստի այս մեթոդներն ունեն սահմանափակ կիրառում։