Acute Phase reactants (APR)

Սուր փուլի սպիտակուցներ են համարվում այն սպիտակուցները, որոնց կոնցենտրացիան ի պատասխան բորբոքման ավելանում կամ պակասում է առնվազն 25%-ով։ (1)

Նման սպիտակուցները կոչվում են կամ դրական կամ բացասական սուր փուլի սպիտակուցներ։

Էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը ոչ ուղղակի սուր փուլի ռեագենտ է, արյան մածուցիկության ցուցանիշ է, որը կախված է պլազմայում առկա բորբոքային սպիտակուցներից, մասնավորապես ֆիբրինոգենից, ինչպես նաև այլ սպիտակուցներից:

Սուր փուլի պատասխան

Չնայած իր անունի, սուր փուլի սպիտակուցների բարձրացումն ուղեկցում է ոչ միայն սուր պրոցեսներին, այլ նաև խրոնիկական բորբոքային վիճակներին և պայմանավորված է բազմաթիվ ախտաբանական վիճակներով՝ վարակ, վնասվածք, ինֆարկտ, բորբոքային արտրիտներ, այլ համակարգային աուտիմունային հիվանդություններ և տարատեսակ նեոպլաստիկ հիվանդություններ։

Այս սպիտակուցների սինթեզը տեղի է ունենում հեպատոցիտներում ի պատասխան բորբոքային մարկերների, որոնք արտադրվում են տարատեսակ իմունային բջիջներից (մակրոֆագեր, մոնոցիտներ և այլն)։  Սուր փուլի սպիտակուցների արտադրման մեջ հիմնական դերը պատկանում է ինտերլեյկին 6 (IL-6): Այլ ցիտոկիններից են (IL-1 բետա, TNF-α, ինտերֆերոն գամմա)։

Այս ցիտոկինները մյուս կողմից ճնշում են ալբումինի արտադրությունը (այլ կերպ կկոչվի «բացասական սուր փուլի սպիտակուց»)։

Սուր փուլի սպիտակուցների ավելացումը կարող է լինել մոտավոր 50%-ով ինչպես օրինակ ցերուլոպլազմինը, այնպես էլ 1000 անգամ և ավել, ինչպես օրինակ CRP-ի (C-ռեակտիվ սպիտակուց) կամ պլազմային ամիլոիդ A-ի (SAA) դեպքում։

Դրական սուր փուլի սպիտակուցներ են՝

• CRP
• ֆիբրինոգեն
• α1—հակատրիպսին
• Հապտոգլոբին,
• IL-1 ռեցեպտորի անտոգոնիստ
• հեպցիդին
• ֆերիտին
• պրոկալցիտոնին և այլն

Բացասական սուր փուլի սպիտակուցներ են՝

• ալբումին
• տրանսֆերին
• տրանսթիրետին

Մի շարք այլ մոլեկուլներ ևս կարող են արձագանքել բորբոքմանը։ Այսպես, բորբոքային պրոցեսի ժամանակ, արյան մեջ ցինկի և երկաթի կոնցենտրացիան նվազում է, իսկ պղնձի կոնցենտրացիան ավելանում է։ Այս փաստի իմացությունը հատկապես կարևոր է կլինիկական պրակտիկայում, քանի որ կարող է սխալմամբ դիտարկվել, որպես երկաթի դեֆիցիտ։

Էրիթրոցիտների նստեցման արագություն (ԷՆԱ, ESR)

 ԷՆԱ-ն էրիթրոցիտների՝ մակարդման ունակությունից զուրկ արյան մեջ  ուղղահայաց փորձանոթում նստելու արագությունն է (մմ/ժ), որը կախված է արյան պլազմայում առկա մի շարք գործոններից, մասնավորապես ֆիբրինոգենի կոնցենտրացիայից։

Նորմայում էրիթրոցիտների մակերեսն ունի բացասական լիցք, ինչի հաշվին վերջիններս վանվում են միմյանցից։ Բորբոքման դեպքում պլազմայում ավելանում է մակրոմոլեկուլների քանակը՝ մասնավորապես ֆիբրինոգենի, որը նվազեցնում է էրիթրոցիտների մակերեսային լիցքը, ինչի արդյունքում վերջիններս արագ ագրեգացվում են՝ ձևավորում մետաղադրամի սյուներ և նստում։ ԷՆԱ-ն օգտագործում են արյան մեջ ֆիբրինոգենի կոնցենտրացիայի ոչ ուղղակի  որոշման համար։  ԷՆԱ-ի վրա կարող են ազդել նաև այլ գործոններ՝ արյան այլ նյութեր (α2-մակրոգլոբուլին, իմունոգլոբուլիններ, C-ռեակտիվ սպիտակուց, հապտոգլոբին, ալֆա1-հակատրիպսին, հեպցիդին և այլն,  այլ անհայտ մոլեկուլներ), բորբոքման հետ կապ չունեցող գործոններ (էրիթրոցտիների չափ, ձև, քանակ, տեխնիկական գործոններ և այլն): (3)

ԷՆԱ-ի բարձրացում – հիմնականում դիտվում է ակտիվ բորբոքային պրոցեսի հետևանքով։ Հիմնական պատճառներն են՝

• համակարգային և տեղային բորբոքային և վարակային հիվանդություններ
• չարորակ հիվանդություններ
• հյուսվածքների վնասում/իշեմիա
• վնասվածք

ԷՆԱ-ի արտահայտված բարձրացման հիմնական պատճառը վարակն է, սակայն ոչ ինֆեկցիոն բնույթի ախտաբանությունները ևս կարող են պատճառ հանդիսանալ։

Բացի սուր կամ խրոնիկական բորբոքումից ԷՆԱ-ի բարձրացման պատճառներից են՝

• Մեծ տարիք և իգական սեռ – ԷՆԱ-ի արժեքը զգալիորեն մեծանում է տարիքի հետ զուգընթաց, ընդ որում կանանց մոտ ավելի բարձր է լինում, քան տղամարդկանց։ Այդ իսկ պատճառով, սխալ կլինի վերցնել որևէ ցուցանիշ և ընդունել նորմա բոլոր տարիքային խմբերի համար։ Տվյալ տարիքային խմբի համար ԷՆԱ-ի նորմալ արժեքը կարելի է որոշել հետևյալ բանաձևով՝

տվյալ տարիքի համար ԷՆԱ նորմայի վերին սահման = տարիքը տարիներով/ 2

(տղամարդկանց համար)

տվյալ տարիքի համար ԷՆԱ նորմայի վերին սահման = տարիքը տարիներով/ 2 +10

(կանանց համար)

• Հղիություն
• Սակավարունություն – արյան կարմիր գնդիկների նստեցումը պայմանավորված է նաև հարևան էրիթրոցիտներով, հետևաբար որքան քիչ են կարմիր գնդիկները, այնքան նստեցումն ավելի արագ է լինում։
• Երիկամային հիվանդություն – ԷՆԱ-ն (>25մմ/ժ) բարձր է լինում խրոնիկական երիկամային անբավարարություն կամ նեֆրոտիկ սինդրոմ ունեցող հիվանդների գրեթե 100% մոտ և չի փոփոխվում հեմոդիալիզից։ Այս հիվանդների գրեթե 60% մոտ ԷՆԱ>60մմ/ժ, իսկ 20% մոտ >100մմ/ժ։ Հետևաբար, երիկամային հիվանդների պարագայում միայն ԷՆԱ-ի բարձր արժեքը առանց այլ համակարգային նշանների պարտադիր չէ խոսի վարակի, բորբոքման կամ չարորակ պրոցեսի մասին։ Որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել դրական կապ պրոտեինուրիայի աստիճանի և ԷՆԱ-ի արժեքի միջև։ Այս երևույթի հստակ մեխանիզմը հայտնի չէ, չնայած ուղեկցող երիկամային բորբոքումը կարող է հանգեցնել ինչպես ԷՆԱ բարձրացման, այնպես էլ պրոտեինուրիայի։
• Գիրություն – ինչպես ԷՆԱ-ն, այնպես էլ CRP-ն կարող են բարձր լինել ճարպակալման դեպքում, որի պատճառներից մեկը ճարպային հյուսվածքի կողմից արտադրվող IL-6 է։
• Տեխնիկական գործոններ
  • արյան նմուշը պարունակող փորձանոթի թեքումը(3^օ –ով թեքումը բերում է ԷՆԱ-ի 30%-ով բարձրացման)(2), թափահարումը, վիբրացիան, նմուշը լցնելիս պղպջակների առաջացումը
  • սենյակի բարձր ջերմաստիճան
  • արևի ուղղակի ճառագայթներ

ԷՆԱ-ի նվազում – մի շարք գործոններ կարող են ազդել և հանգեցնել ԷՆԱ-ի խիստ ցածր արժեքների կամ ԷՆԱ-ի այնպիսի արժեքի, որը նախատեսվածից ցածր է տվյալ հիվանդի համար, ով ունի խրոնիկական կամ սուր բորբոքում։ Այդ գործոններն են՝

• էրիթրոցիտների շեղումներ
  • մանգաղաձև անեմիա
  • անիզոցիտոզ (ոչ հավասար չափի էրիթրոցիտներ)
  • սֆերոցիտոզ
  • ականտոցիտոզ (փշոտ էրիթրոցիտներ)
  • միկրոցիտոզ
  • պոլիցիտեմիա
• Ծայրաստիճան բարձր լեյկոցիտոզ
• Խիստ բարձր լեղաթթուների պարունակություն պլազմայում
• Հիպոֆիբրինոգենեմիա
• Ալկոհոլի կանոնավոր օգտագործում
• Միջին և բարձր ծանրաբեռնվածության կանոնավոր ֆիզիկական ակտիվություն
• Կախեկսիա
• Որոշ դեղամիջոցներ (վալպրոաթթու, ստատիններ, ՈՍՀԲԴ-ներ)
• Տեխնիկական գործոններ
  • արյան մակարդում կամ թեստավորման ուշացում >2ժ,
  • սենյակի ցածր ջերմաստիճան,
  • կարճ փորձանոթ

ԷՆԱ-ի կլինիկական նշանակությունը (2)

Ներկայումս ԷՆԱ-ն համարվում է ոչ սպեցիֆիկ և ոչ զգայուն ցուցանիշ ընդհանուր սկրինինգի համար։ Քանի որ ԷՆԱ-ի բարձրացում կարող է լինել բազմաթիվ ախտաբանությունների դեպքում, ապա միայն այս ցուցանիշի օգտագործումը որպես ախտորոշիչ չափանիշ անիմաստ է։ Ավելին, մի շարք բորբոքային, չարորակ, ինֆեկցիոն հիվանդությունների դեպքում ԷՆԱ-ն կարող է լինել նորմայի սահմաններում։

Ինչպես արդեն նշվեց, ցանկացած պրոցես, որը կբերի ֆիբրինոգենի բարձրացման (հղիություն, վարակ․ շաքարային դիաբետ, երիկամների ծանր աստիճանի խրոնիկական հիվանդություն, սրտային անբավարարություն, չարորակ պրոցես), կբերի ԷՆԱ-ի բարձրացման։

• >100մմ/ժ – խոսում է առաջին հերթին վարակի մասին, ապա կոլագենային անոթային ախտաբանության մասին (տեմպորալ արտերիիտ, ռևմատոիդ արթրիտ և այլն), ապա ուռուցքի մասին։
• Օնկոլոգիայում ԷՆԱ-ի բարձր արժեքը համեմատական է վատ կանխորոշման հետ,
• Մանկաբուժական պրակտիկայում ԷՆԱ-ի բարձր արժեքները կարող են վկայել ինվազիվ բակտերիալ վարակի մասին; Ըստ տվյալների ոսկրերի և հոդերի վարակ ունցեող երեխաների 94% մոտ ԷՆԱ-ի արժեքը >20մմ/ժ։

Ընդհանուր առմամբ՝

• ԷՆԱ-ի խիստ բարձր արժեքը (>100մմ/ժ) մեծ հավանականությամբ վկայում է իրական պատճառի մասին (վարակ, չարորակ պրոցես, տեմպորալ արտերիիտ)։
• Եթե առկա է թեթև կամ միջին աստիճանի բարձրացում, չկան ակնհայտ պատճառներ, հարկավոր է կատարել այլ հետազոտոթյուններ, պատճառը պարզելու համար։ Այնուամենայնիվ, հարկավոր է հաշվի առնել, որ եթե չկան նախկինում անհանգստացնող հիվանդության անամնեզ, կամ ներկա պահին անհանգստացնող նշաններ, ապա ինտենսիվ հետազոտությունների, ինչպես նաև ինվազիվ միջամտությունների կարիք չկա։ Ասիմպտոմատիկ հիվանդների դեպքում, եթե վիճակը կայուն է հարկավոր է կրկնել այս հետազոտությունը մի քանի ամիս հետո։
• ԷՆԱ-ի շարունակական բարձր արժեքների դեպքում հարկավոր է մեծացնել հետազոտությունների շրջանակը թաքնված ախտաբանությունը հայտնաբերելու համար։

1. UpToDate. 2022. Acute Phase reactants.
2. Kevin Tishkowski, Vikas Gupta. Erythrocyte Sedimentation Rate . 2022.
3. Marshall, William J. Clinical biochemistry, Metabolic and clinical aspects, 3rd ed. 2014.