Ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղը կազմում է բոլոր քաղցկեղների 2-7%-ը։ Ընդհանուր առմամբ, այս քաղցկեղը 5-ամյա ապրելիության տեսանկյունից ամենաբացասական կանխատեսում ունեցողներից է, կազմելով ընդամենը 7,2%։ Ներկայումս մահացությամբ այն գրավում է երրորդ տեղը՝ զիջելով թոքի և կոլոռեկտալ քաղցկեղներին։

Առավել հաճախ հանդիպում է տարեցների մոտ՝ 65-75 տարեկան հասակում՝ ավելի հաճախ տղամարդկանց մոտ։

Ռիսկի գործոնները

• Գենետիկական նախատրամադրվածություն
• Ծխել
• Շաքարային դիաբետ, ճարպակալում
• Խրոնիկական պանկրեատիտ և այլն

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ հիվանդների 80%-ի մոտ առկա է գլյուկոզի տոլերանտության տեստի շեղումներ, իսկ 20%-ի մոտ առկա է շաքարային դիաբետ։

70% դեպքերում ախտահարումը լինում է գլխիկում։ Հայտնաբերման պահին մարմնի և պոչիկի ուռուցքները սովորաբար մեծ են լինում և մասնահատման ենթակա չեն լինում։ Գլխիկի ուռուցքը հաճախ շուտ են հայտնաբերվում, քանի որ առաջացնում է մեխանիկական դեղնուկ։

Ըստ հյուսվածաբանական կառուցվածքի 75% դեպքերում լինում է ծորանային ադենոկարցինոմա։ Հազվադեպ հանդիպում են նաև այլ տեսակներ։ Ացինար կարցինոման ևս հազվադեպ է հանդիպում, հիմնականում մեծ ուռուցքների դեպքում է՝ >10սմ ավել, մինչդեռ պրոգնոզը այս դեպքում ավելի լավն է, քան ծորանայինի դեպքում է։

Ենթաստամոքսային գեղձի ուռուցքի տարածումը կատարվում է լիմֆոգեն և հեմատոգեն եղանակներով։ Այս ուռուցքը արագ է մետաստազավորում։ Սա պայմանավորված է գեղձի լավ արյունամատակարարմամբ, նաև հարակից անոթների առկայությամբ, որոնց մեջ քաղցկեղը ներաճում է։

Հիմնականում մետաստազներ լինում են լյարդում, որովայնամզում, որովայնի խոռոչի ավշահանգույցներում։ Հեմատոգեն մետաստազներ են հայտնաբերվում թոքերում, երիկամներում, ոսկերերում և այլն։

Կլինիկան և ախտորոշումը

Դիտվում է քաղցկեղին բնորոշ ընդհանուր նշաններ՝ թուլություն, դյուրհոգնելիություն, քաշի կորուստ և այլն։

Կլինիկական դրսևորումները կախված են ուռուցքի տեղակայումից։ Գլխիկի ուռուցքի դեպքում՝ գլխավոր ծորանի և լեղածորանի խցանման արդյունքում ի հայտ է գալիս դեղնություն, արտահայտված քաշի կորուստ՝ կապված գեղձի սեկրետի արտահոսքի խանգարման հետ։

Բնորոշ է Կուրվուազյեի համախտանիշը՝

• Անցավ, մեծացած լեղապարկ,
• Դեղնուկ
• Ախոլիկ կղանք

Հետագայում միանում  է նաև խոլանգիտի նշաններ, ինչպես նաև ուռուցքի քայքայման հետևանքով դիտվում է ջերմության բարձրացում։ Ուռուցքը մեծանալով՝ կարող է առաջ բերել 12-մատնյա աղու խցանում և աղիքային անանցանելիության պատկեր։

Կարող են դիտվել տարբեր ինտենսիվության ցավեր էպիգաստրալ շրջանում կամ ձախ թուլակողում, որոնք ճառագայթում են դեպի գոտկատեղ։ Մարմնի և պոչի քաղցկեղի դեպքում ցավերը կրում են մշտական բնույթ, ճառագայթում են դեպի թիկունք։ Ցավերը թեթևանում են նստած և դեպի առաջ կռացած դիրքերում։

Ախտորոշումը և փուլի որոշումը

Ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղի վաղ ախտորոշումը համեմատաբար բարդ է։

• 10% դեպքերում ուռուցքը հայտնաբերվում է, երբ դեռ գեղձի սահմաններից դուրս չի եկել։ 5-ամյա ապրելիությունը կազմում է 32%:
• 30% դեպքերում ուռուցքը հայտնաբերվում է, երբ արդեն կան մետաստազներ ռեգիոնալ ավշային հանգույցներ, կամ ուռուցքը դուրս է եկել գեղձի սահմաններից։ 5-ամյա ապրելիությունը կազմում է 12%:
• 52% դեպքերում ուռուցքը հայտնաբերվում է, երբ արդեն կան հեռահար մետաստազներ։ 5-ամյա ապրելիությունը կազմում է 7%:

2007-2013թթ տվյալներով, ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղի 5-ամյա միջին ապրելիությունը կազմում է 8,2%: Բուժման նման ցածր էֆեկտիվությունը  գլխավորապես կապված է վաղ ախտորոշման գործիքների բացակայության հետ։ Քանի որ գեղձը որովայնի խոռոչում բավականին խորն է տեղակայված, ապա դիտվող ախտանշանները շատ անորոշ են, որպեսզի առաջանա կասկած։

Ֆիզիկալ հետազոտության տվյալներ՝

• Հիվանդները խիստ նիհար են, մաշկը դեղնած
• Հիվանդների ¼-ի մոտ շոշափվում է մեծացած, անցավ լեղապարկ։
• Որոշ հիվանդների մոտ ուռուցքը խցանում է լեղածորանը, ինչը բերում է դեղնության առաջացման, և հետևաբար նաև քաղցկեղի ավելի վաղ փուլում բացահայտման։

Ցավոք սրտի հիվանդների մեծամասնությունը դիմում եմ բուժօգնության, երբ առկա է արտահայտված քաշի կորուստ (հիվանդության ուշ փուլ)։

Հարկավոր է ուշադրություն դարձնել տարեցների մոտ նոր առաջացած շաքարային դիաբետին, որը ուղեկցվում է որովայնում կայուն, բութ բնույթի ցավերով։

Լաբորատոր հետազոտություններ

Ներկայումս չկա  բավարար սպեցիֆիկությամբ և զգայունությամբ օժտված պլազմային մարկեր, որը հնարավորություն կտա պանկրեասի քաղցկեղի վաղ ախտորոշումը։

Հնարավոր մարկերներն են՝

• Հիպերբիլիռուբինեմիա, ԱԼՏ բարձրացում,
• Պրոթրոմբինային ժամանակի երակարում (պայմանավորված վիտամին K-ի անբավարարությամբ, որը հետևանք է լեղու արտահոսքի խանգարման՝ լեղածորանի երակարատև օբստրուկցիայի արդյունքում):
• CA19-9 – մուցին-ասոցացված կարբոհիդրատային հակածին է, որը բարձր է լինում հիվանդների 75%-ի մոտ։ Այնուամենայնիվ, այն 10% դեպքերում հայտնաբերվում է նաև գեղձի բարորակ հիվանդություններ ունեցող հիվանդների մոտ։
• Կարող է դիտվել արյան մեջ լիպազայի, ամիլազայի բարձրացում, մեզում դիաստազայի քանակի բարձրացում, իսկ ՏՄԱ հեղուկում պանկրեատիկ ֆերմենտների անբավարարություն կամ լրիվ բացակայություն։ Դիտվում է կրեատորեա, ստեատորեա։

Առավել խոստումնալից են գենային մուտացիաների հայտնաբերումը։ Հայտնաբերվել են բազմաթիվ գենի մուտացիաներ և համապատասխան սպիտակուցներ, որոնք դիտվում են քաղցկեղի դեպքում և արտահայտվելով պանկրեատիկ հյութում, կարող են հանդիսանալ վաղ ախտորոշման գործիք։

Գործիքային հետազոտություններ

ՈՒՁՀ – Դեղնուկով ներկայացած հիվանդին հարկավոր է առաջին հերթին կատարել ՈՒՁՀ հետազոտություն։

• Եթե լեղածորանի լայնացում չկա, ապա առավել հավանական է լյարդային ախտաբանություն։
• Եթե ծորանը լայնացած է և հայտնաբերվում են լեղաքարեր, ապա հավանական ախտորոշումը խոլեդոխոլիթիազն է։
• Եթե ծորանը լայնացած է և լեղաքարեր չեն հայտնաբերվում, ապա հարկավոր է մտածել ծորանի ուռուցքով խցանման մասին։ Այս դեպքում հաջորդ քայլը ԿՏ հետազոտությունն է։

 

ԿՏ հետազոտություն –  եթե չկա դեղնուկ, սակայն կան պանկրեատիկ քաղցկեղի այլ նշաններ, պետք է կատարել միանգամից ԿՏ հետազոտություն։

ԿՏ հետազոտության ճշգրտությունը 90-95% է, և այն ներկայումս համարվում է պանկրեասի քաղցկեղի ախտորոշման  և փուլի որոշման առավել ունիվերսալ և մատչելի մեթոդ։

Սակայն ԿՏ հետազոտությունը բավարար ինֆորմատիվ չէ, որոշելու համար դեպքը ռեզեկցիայի ենթակա է, թե ոչ։ Քանի որ վերջինիս միջոցով կարող են չհայտնաբերվել փոքր լյարդային մետաստազները և անոթների ներկգրավվածությունը պրոցեսի մեջ։

ԿՏ հետազոտության տվյալները, որոնք վկայում են վիրահատության ոչ ենթակա լինելու մասին ՝

• Խոռոչային ցողունի, լյարդային, վերին միջընդերային զարկերակների լուսանցքի ≥180^o ներգրավված է պրոցեսի մեջ,
• Վերին միջընդերային երակի կամ դռներակի ներգրավվածությունը պրոցեսին ըստ էության վիրահատության հակացուցում չեն, քանի դեռ այս անոթները բաց են,
• Մեծացած ավշային հանգույց, որը գտնվում է ռեզեկցիոն գոտուց դուրս,
• Ասցիտ
• Դիստալ մետաստազներ (օր․ լյարդ)

«Սահմանային   մասնահատման» ենթակա են ուռուցքները, որոնց դեպքում՝

• Խոռոչային ցողունի, լյարդային, վերին միջընդերային զարկերակների լուսանցքի ≤180^o ներգրավված է պրոցեսի մեջ, կամ եթե կա երակի կարճ հատվածի ներգրավում
• Մետաստազների կասկածի դեպքում (օրինակ, լյարդում 1մմ ախտահարում, որը շատ փոքր է բնութագրման կամ բիոպսիայի համար),

 

ՄՌՏ – հետազոտությունը տալիս է նույն տեղեկատվությունը, ինչ ԿՏ հետազոտությունը;

ՊԵՏ սկանավորում – պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիան հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել դիստալ մետաստազները։

Էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ – այս հետազոտությունը հիմնականում կիրառվում է շատ փոքր չափերի ուռուցքները հայտնաբերելու համար, որոնք չեն հայտնաբերվել ԿՏ հետազոտության միջոցով։ Հիմնականում կիրառվում է այն դեպքում, երբ կան հիվանդության արտահայտված նշաններ, սակայն ԿՏ հետազոտությամբ ուռուցք չի հայտնաբերվել։ Այս մեթոդը նաև հնարավորություն է տալիս  կատարել տրանսլումինալ բիոպսիա, սակայն, դեպքերի մեծամասնությունում մինչև վիրահատությունը բիոպսիայի կարիք չի լինում։

Լապարասկոպիա – այն դեպքերում, երբ վիրահատման տակտիկան այնուամենայնիվ մնում է անորոշ, կատարում են ախտորոիչ լապարասկոպիա ՈՒՁՀ-ի հետ միասին, որը ախտորոշման ճշգրությունը դարձնում է 98%։ Լապարասկոպիկ եղանակով հետազոտվում է լյարդը, որովայնամիզը, Տրեյցի կապանը, լայնական հաստ աղին՝ մետաստազներ հայտնաբերելու համար։ Բացի այդ, հատվում է ստամոքս-հաստաղիքային կապանը՝ փոքր ճարպոնի ծոցը  հետազոտելու համար։ ՈՒՁՀ-ն օգտագործվում է լյարդը, լյարդի դրունքը, դռներակը, միջընդերային զարկերակը, խոռոչային ցողունը զննելու համար։

Ախտորոշիչ լապարասկոպիայից վերականգնումը շատ ավելի արագ է լինում, քան ոչ պիտանի լապարատոմիան։ Այդ իսկ պատճառով հարկավոր է խուսափել լապարատոմիայից, քանի որ վնասի համեմատ, օգուտը շատ քիչ է։

Պրակտիկայում շատ հիվանդներ անցնում են նեոադյուվանտ  քիմիոթերապիա, որից հետո կրկին կատարվում է ԿՏ սկանավորում, լապարասկոպիկ  եղանակով փուլի որոշում և միայն հետո վիրահատություն։

 

Բուժումը

1. Պալիատիվ վիրահատություն և էնդոսկոպիա – Ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղ ունեցող հիվանդների 85-90% մասնահատումային վիրահատության ենթակա չեն լինում։ Քանի որ այս հիվանդների կանխատեսումը բավականին վատն է, ապա կարիք չկա կիրառել ինվազիվ, թունավոր և թանկարժեք բուժումներ։ Հարկավոր է հնարավորինս թեթևացնել հիվանդների տառապանքները մինչ մահը։

Ընդհանուր առմամբ այս հիվանդների մոտ կա 3  հիմնական կլինիկական պրոբլեմ, որոնք պահանջում են պալիատիվ(ամոքիչ) միջամտություններ՝

• Ցավ – ցավի կարգավորումը հիմնականում կատարվում է օրալ թմրադեղերի միջոցով։ Ուռուցքի՝ հետորովայնամզային նյարդային ցողունների մեջ ինվազիայի դեպքում դիտվում է առավել արտահայտված ցավեր։ Այս պարագայում արևային հյուսակի նյարդերի արգելակումը վերահսկում է ցավը արդյունավետ կերպով մի քանի ամիս։ Երբեմն հարկ է լինում միջամտությունը կրկնել։
• Դեղնուկ – հանդիպում է հիվանդների մեծամասնության մոտ, և դրան ուղեկցող գանգատը, արտահայտված մաշկային քորն է։ Լեղածորանի օբստրուկցիայի հետևանքով կարող է զարգանալ նաև խոլանգիտ, կոագուլոպատիա, մարսողական խանգարումներ և լյարդա-բջջային անբավարարություն։ Ներկայումս, նման հիվանդների մոտ դեղնուկի ամոքումը կատարվում է էնդոսկոպիկ բիլիար ստենտավորման միջոցով։ Տեղադրվում է պլաստիկ (3 ամիս) կամ մետաղյա (մինչև 5 ամիս) ստենտ։ Հաշվի առնելով, որ վիրահատությանը ոչ ենթակա հիվանդների կյանքի տևողությունը <1 տարուց, ապա սովորաբար ստենտը փոխելու կարիք չի լինում։
• ՏՄԱ օբստրուկցիա – սա հանդիպում է հիվանդության առավել ուշ շրջանում և դիտվում է 20% դեպքերում։ Եթե կա բիլիար և դուոդենալ օբստրուկցիա, ապա կարելի է կատարել՝

  

  • Էնդոսկոպիկ մետաղական ստենտավորում։ Բայց, հաշվի առնելով հիվանդների կյանքի կարճ տևողությունը, միջամտության արժեքը և այն հանգամանքը, որ վերջինս չի ապահովում իդեալական ամոքում, հարկ է լինում դիտարկել այլ տարբերակներ։
  • Բազմաթիվ մետաստազներ և ստամոքսաելքի օբստրուկցիա ունեցող հիվանդների դեպքում կարճաժամկետ ամոքիչ տարբերակ է միջմաշկային էնդոսկոպիկ գաստրոստոմիան կամ գաստրոյեյունալ սնուցող խողովակի տեղադրումը, որը ապահովում է ստամոքսի դեկոպմրեսիան և նպաստում սննդի անցումը դեպի աղիճ աղի։
  • Վիրաբուժական շունտավորում – շունտավորման լավագույն տարբերակը խոլեդոխոյեյունոստոմիան է։

2. Արմատական վիրահատություն – արմատական վիրահատություն կատարվում է, եթե ուռուցքը գեղձի սահմանում է և չկան հեռահար մետաստազներ (տես վերևում)։

• պոչի և մարմնի ուռուցքների դեպքում կատարում են գեղձի այդ հատվածի հեռացում փայծաղի հետ միասին։
• գլխիկի ուռուցքների դեպքում կատարավում է պանկրեատոդուդոենէկտոմիա, որից հետո կատարվում է՝ գաստրոյեյունոստոմիա, խոլեդոխոյեյունոստոմիա, պանկրեատոյեյունոստոմիա։ Նման վիրահատությունը ունի բավականին բարձր մահացություն (10-20%)։ Տոտալ հեռացումը բերում է ծանր էնդոկրին և էկզոկրին ֆունկցիայի խանգարման։

 

 

Կլինիկական դեպք

Գրականություն՝

1. Schwartz’s Principles of Surgery, 11th ed. 2019
2. «Վիրաբուժական հիվանդություններ» դասագիրք, Պրոֆ.Վ.Թ.Ափոյանի խմբագրությամբ, 2-րդ հատոր՝ 1999 թ.:
3. The Netter collection of medical illustrations// Digestive system: part III—liver, biliary tract and pancreas, volume 9, second edition 2017